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Gestion des événements critiques et indésirables

La première étape pour gérer les incidents est d’en avoir connaissance. Il est donc essentiel de promouvoir une culture de la déclaration d’incidents. Depuis 2012, le CHUV met en place des outils à cet effet.

Signaler les incidents, une mesure de prévention

Référents

Mirela Caci
Directrice médicale adjointe

Patrick Genoud
Directeur adjoint des soins

Nahid Yeganeh-Rad
Coordinatrice qualité sécurité

Alessandro Foletti
Responsable du déploiement RECI

Qu’est-ce que le RECI ?

En premier lieu, le RECI (Recueil des événements critiques et indésirables) s’appuie sur une politique institutionnelle qui consiste à admettre que des incidents peuvent se produire au sein d’un hôpital et qu’il faut les signaler a n d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Ensuite, d’un point de vue pratique, le système RECI est un outil informatique de récolte et de gestion de ces incidents. Ces derniers comprennent aussi bien les vols et pertes de matériel ou erreurs de facturation, que les chutes de patients au sein de l’hôpital et les problèmes de dosages médicamenteux, jusqu’aux incidents qui parfois surviennent lors des soins. Dans son acception la plus large, le RECI comprend également les quasi-incidents, soit des problèmes évités de justesse et dont le signalement peut être utile à leur prévention.

Comment le RECI est-il organisé au CHUV ?

Toute personne qui travaille dans un département du CHUV peut signaler un incident, qu’elle soit impliquée ou non. Le signalement s’e ectue à l’aide d’un formulaire. Le document est transmis à la personne responsable de la coordination RECI au sein du département concerné. L’incident est ensuite analysé par une équipe de spécialistes RECI, afin d’en comprendre toutes les causes et de mettre en place des mesures qui éviteront que l’événement ne se reproduise. Un incident pouvant être lié à plusieurs professions ou départements, les groupes d’analyse RECI sont constitués de manière à représenter plusieurs domaines de compétences.

Quelles sont les conditions de réussite d’un tel outil ?

Partager un incident dont on est soi-même l’auteur n’est pas facile, pas plus que de signaler un problème dont on a été témoin. La pratique du RECI exige qu’une personne qui signale un incident soit certaine de ne pas subir de conséquences négatives. Sauf en cas de faute grave, le RECI implique un principe de non-punition. Au CHUV, l’auteur d’un incident de même que la personne qui l’a signalé sont assurés du soutien de l’institution dans leur démarche. Ce principe est indispensable au développement d’une culture du signalement ; il se fonde sur la conviction qu’un incident n’est pas seulement le résultat d’une responsabilité individuelle, mais d’un environnement collectif dont il faut mettre à jour les mécanismes par une analyse systémique. Pour cette raison, le signalement d’un incident peut aussi être anonyme.

Par ailleurs, les personnes qui signalent un incident doivent avoir la garantie de recevoir un retour d’information sur les mesures prises pour améliorer la situation et prévenir de nouveaux incidents. L’absence de retour constitue un frein à la dynamique du RECI. Toute personne qui travaille dans un départementdu CHUV peut signaler un incident.

Toute personne qui travaille dans un département du CHUV peut signaler un incident.

Comment le RECI s’est-il déployé au CHUV ?

Après une phase de formations et d’essai de 2012 à 2013, le CHUV a déployé le RECI dans l’ensemble des services cliniques jusqu’à la fin de l’année 2014. En 2015, la démarche a été étendue à plusieurs services non cliniques, tels que la Direction des ressources humaines, le Département de la formation et recherche, la Logistique hospitalière et la Direction générale. Pendant ces quatre années, 300 collaboratrices et collaborateurs de l’hôpital, destinés à devenir coordinateurs et membres de communautés RECI, ont reçu une formation intensive pendant plusieurs jours. Chargés d’analyser les incidents et de proposer des mesures afin de les éviter, ces groupes partagent aussi régulièrement leurs bonnes pratiques. Par ailleurs, un site intranet spécifique est à la disposition de toutes les collaboratrices et collaborateurs du CHUV.

Quelles sont les données du RECI pour l’année 2015 ?

Depuis le déploiement de RECI, le nombre de signalements des incidents a fortement augmenté. Cette tendance a continué en 2015. Une analyse par profession montre cependant que 80% des signalements sont effectués par le personnel infirmier. Ceci s’explique en partie par le fait que cette profession est la plus directement exposée à divers incidents tels que les chutes, les erreurs de dosage médicamenteux, les problèmes de nutrition ou de comportements des patients. Il faut noter par ailleurs que cette situation est similaire dans d’autres institutions, lorsqu’un système de type RECI vient d’être déployé.

Quelles autres démarches sont associées à la gestion des événements indésirables au CHUV?

La gestion des incidents étant essentiellement réactive, la politique RECI englobe également des démarches plus prospectives, qui visent à prévenir les incidents avant qu’ils ne se produisent. Parmi ces mesures gure la démarche Quick-Alert. La Fondation sécurité des patients Suisse émet régulièrement des recomman- dations et des mises en gardes qui concernent des problèmes critiques précis. Elaborées par des experts, ces recommandations sont mises à la disposition des professionnels de la santé en Suisse sur le site www.patientensicherheit.ch. Lorsqu’une recommandation Quick-Alert est émise, le CHUV e ectue une enquête de terrain pour s’assurer que les pratiques de l’hôpital sont conformes aux recommandations. Si ce n’est pas le cas, des mesures sont proposées. En 2015, le CHUV a décidé une dizaine d’actions suite à des recommandations Quick-Alert. La politique RECI englobe des démarches prospectives comme Quick-Alert.

La politique RECI englobe des démarches prospectives comme Quick-Alert.

En outre, des analyses de risques sont mises en œuvre lorsque des situations potentiellement à risque d’incidents sont constatées dans la prise en charge des patients. Ces analyses sont réalisées en étroite collaboration avec les professionnels du terrain et avec l’appui de la Direction.

Quels sont les objectifs dans le domaine de la gestion des événements indésirables pour les années à venir ?

Le développement de la politique RECI fait l’objet d’un plan d’actions pour les années 2016-2017. Ce plan vise à continuer de promouvoir la culture de l’annonce RECI au sein de l’hôpital, notamment auprès des médecins cadres et médecins assistants, qui ne représentent en 2015 que 3 % des signalements, mais aussi auprès des collaboratrices et collaborateurs pour qui la participation au RECI n’est pas encore un réflexe. Dès 2016, un concept de formation condensée sera mis en œuvre. Il permettra notamment de former les nouveaux membres du personnel. Implémenter une culture du signalement dans une institution telle que le CHUV est un travail de longue haleine, qui nécessite une attention constante aussi bien de la part de la Direction que des responsables de département.

Une des actions prévues consiste en la mise en place d’une démarche d’empowerment du patient intitulée speak-up. Cette démarche vise à développer sa participation à sa prise en charge. Encouragé à s’exprimer afin de devenir un véritable partenaire de soins, il sera également encouragé à signaler les incidents dont il aura été la victime ou le témoin.

RECI - RECUEIL DES ÉVÉNEMENTS CRITIQUES ET INDÉSIRABLES

Depuis la fin de l’année 2014, le RECI est déployé dans tous les services cliniques. Cependant, ramené à la proportion de collaboratrices et collaborateurs ayant accès au système RECI, le nombre de signalements continue à augmenter en 2015. Cette évolution dénote non seulement que plus de personnes signalent, mais qu’individuellement, elles signalent également davantage. Cette tendance traduit une intégration toujours plus importante de la culture du signalement.

Nombre de signalements pour 100 personnes ayant accès à l'outil de signalement

Nombre total de signalements