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Gestion des événements critiques et indésirables

Personnes de référence

Mirela Caci, directrice médicale adjointe.
Patrick Genoud, directeur adjoint des soins.
Nahid Yeganeh-Rad, coordinatrice qualité sécurité.
Alessandro Foletti, responsable du déploiement RECI.

La première étape pour gérer les incidents est d’en avoir connaissance. Il est donc essentiel de promouvoir une culture de la déclaration d’incidents. Depuis 2012, le CHUV met en place des outils à cet effet.

Qu’est-ce que le RECI ?

En premier lieu, le RECI (Recueil des événements critiques et indésirables) s’appuie sur une politique institutionnelle qui consiste à admettre que des incidents peuvent se produire au sein d’un hôpital et qu’il faut les signaler, afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Ensuite, d’un point de vue pratique, le système RECI est un outil informatique de récolte et de gestion de ces incidents. Ces derniers comprennent aussi bien les vols et pertes de matériel ou erreurs de facturation, que les chutes de patient-e-s au sein de l’hôpital et les problèmes de dosages médicamenteux, jusqu’aux incidents qui parfois surviennent lors des soins. Dans son acception la plus large, le RECI comprend également les quasi-incidents, soit des problèmes évités de justesse et dont le signalement peut être utile à leur prévention.

Comment le RECI est-il organisé au CHUV ?

Toute personne qui travaille dans un département du CHUV peut signaler un incident, qu’elle soit impliquée ou non. Le signalement s’effectue à l’aide d’un formulaire. Le document est transmis à la personne responsable de la coordination RECI au sein du service ou du département concerné. L’incident est ensuite analysé par une équipe de spécialistes RECI, afin d’en comprendre toutes les causes et proposer la mise en œuvre de mesures qui éviteront que l’événement ne se reproduise.

Les "événements indésirables" comprennent aussi bien les pertes de matériel que les problèmes qui surviennent lors des soins.

Par ailleurs, les personnes qui signalent un incident doivent avoir la garantie de recevoir un retour d’information sur les mesures prises pour améliorer la situation et prévenir de nouveaux incidents. L’absence de retour constitue un frein à la dynamique du RECI.

Quelles sont les conditions de réussite d’un tel outil ?

Partager un incident dont on est soi-même l’auteur n’est pas facile, pas plus que de signaler un problème dont on a été témoin. La pratique du RECI exige qu’une personne qui signale un incident soit certaine de ne pas subir de conséquences négatives. Sauf en cas d’acte intentionnel ou de négligence grave, le RECI implique un principe de non-punition. Au CHUV, l’auteur-e d’un incident de même que la personne qui l’a signalé sont assurés du soutien de l’institution dans leur démarche. Ce principe est indispensable au développement d’une culture du signalement ; il se fonde sur la conviction qu’un incident n’est pas seulement le résultat d’une responsabilité individuelle mais d’un environnement collectif dont il faut mettre à jour les mécanismes par une analyse systémique. Pour cette raison, le signalement d’un incident peut aussi être anonyme.

Comment le RECI s’est-il déployé au CHUV ?

Après une phase de formations et d’essai de 2012 à 2013, le CHUV a déployé le RECI dans l’ensemble des services cliniques jusqu’à la fin de l’année 2014 puis dans plusieurs services non cliniques, comme la Direction des ressources humaines, la Logistique hospitalière, la Direction générale, etc. En 2016, Le déploiement du RECI a été étendu au sein du Département universitaire de médecine et de santé communautaire et du Service des Constructions, Ingénierie Technique et Sécurité. Depuis 2012, plus de 300 collaboratrices et collaborateurs de l’hôpital, destiné-e-s à devenir coordinateurs-trices et membres de communautés RECI qui ont reçu une formation intensive pendant plusieurs jours. Chargés d’analyser les incidents et de proposer des mesures afin de les éviter, ces groupes partagent aussi régulièrement leurs bonnes pratiques. Par ailleurs, un site intranet spécifique est à la disposition de toutes les collaboratrices et tous les collaborateurs du CHUV.

Toute personne qui travaille dans un département du CHUV peut signaler un incident.

Une analyse par type d’incidents montre que les chutes et les incidents liés à la médication sont les plus souvent rapportés.

Quelles sont les démarches réalisées en 2016 ?

Dans le domaine de l’« empowerment » du ou de la patiente, le CHUV a lancé un projet intitulé « Oser en parler ». Cette démarche, dont le pilote se déroule dans le service de néphrologie, vise à encourager le ou la patient-e à devenir un véritable partenaire dans la prévention et le signalement des incidents. Une brochure a été rédigée sur la base des recommandations de la Joint Commission (autorité américaine sur la qualité et la sécurité des soins).

Par ailleurs, la démarche Quick-Alert a été poursuivie avec les services cliniques. La Fondation pour la sécurité des patients suisse émet régulièrement des recommandations et des mises en garde qui concernent des problèmes critiques précis. Elaborées par des experts, ces recommandations sont mises à la disposition des professionnel-le-s de la santé en Suisse sur le site www.patientensicherheit.ch. Lorsque la Fondation émet une recommandation Quick-Alert, le CHUV effectue une enquête de terrain pour s’assurer que les pratiques de l’hôpital sont conformes aux recommandations. Si ce n’est pas le cas, des mesures sont proposées. En 2016, le CHUV a poursuivi les actions suite à des recommandations Quick-Alert.

Quels sont les objectifs dans le domaine de la gestion des événements indésirables pour 2017 ?

Le développement de la politique RECI fait l’objet d’un plan d’actions pour les années 2016-2017. Ce plan vise à continuer de promouvoir la culture de l’annonce RECI au sein de l’hôpital pour que la participation au RECI devienne un réflexe.

Il est également prévu d'augmenter le retour d'informations aux équipes, et en particulier aux signalant-e-s, sur les mesures prises pour améliorer la sécurité. Il est très important qu'une personne qui a signalé un incident soit informée des suites qu'on lui donne. Les retours l'encourageront à continuer. Par ailleurs, les responsabilités des médecins et infirmier-ère-s cadre seront aussi précisées de manière à mettre en œuvre et pérenniser les changements qu'un incident a rendus nécessaires.

L’année 2017 verra aussi se poursuivre le projet "Transmissions orales", en partenariat avec la Fédération des Hôpitaux Vaudois. Ce projet a pour but d'améliorer la communication au sein des équipes et à prévenir la perte ou la mauvaise compréhension des informations. Il s’appuie sur un ensemble de stratégies et d’outils TeamSTEPPS (Team Strategies to Enhance Performance and Patient Safety) développé par l’Agence américaine pour la recherche et la qualité en santé (Agency for Healthcare Research and Quality).

Enfin, un nouveau programme institutionnel est lancé pour améliorer la sécurité de la médication. Plusieurs aspects seront travaillés, tels que le contrôle lors de la préparation des médicaments ou leur administration. Un plan pour la sécurité de la médication sera défini. Il s’appuiera sur le bilan du projet « Progress médicaments ».

L’ensemble de ces mesures devrait permettre de renforcer la culture de la sécurité au sein du CHUV.

Le CHUV lance un nouveau programme institutionnel pour améliorer la sécurité de la médication.

En 2016, le CHUV a participé au projet national « Progress médicaments » avec neuf autres hôpitaux. Ce projet avait pour objectif de vérifier les médicaments pris par le ou la patient-e avant son admission à l’hôpital, et de les comparer avec les produits prescrits peu après son admission. Ce contrôle est important si l'on veut éviter que des traitements importants ne soient interrompus. Il s'agit également de limiter les interactions médicamenteuses. Le projet s’est déroulé dans deux unités pilotes. Les résultats finaux sont attendus pour 2017.

Dans le domaine de la sécurité des médicaments, le CHUV a mis sur pied, en septembre 2016, un séminaire d'une semaine consacré aux différents processus permettant de sécuriser la prescription, la préparation et l’administration des médicaments. La Fondation pour la sécurité des patients était partenaire de cette réunion. L'objectif était de sensibiliser les professionnel-le-s de santé et de favoriser les échanges sur les bonnes pratiques dans ce domaine très important pour la sécurité des patient-e-s.

L'année 2016 a par ailleurs vu la réalisation d'une enquête auprès des collaboratrices et collaborateurs du CHUV, afin d’évaluer l’évolution de la culture de la sécurité et de la gestion des risques. 1'715 professionnel-le-s y ont répondu, soit 29.9% des collaborateurs et collaboratrices en contact avec les patient-e-s. En 2011, ils et elles étaient 32%. En revanche, davantage de collaborateurs-trices qu’en 2011 ont indiqué le département auquel elles et ils sont rattaché-e-s. Cette évolution montre une plus grande confiance envers la procédure.

Quatre dimensions (les transferts et les transmissions, la réaction non punitive à l’erreur, le soutien du management à la sécurité des patient-e-s et la collaboration entre unités et départements) montrent une amélioration en 2016 par rapport à 2011. En revanche, les résultats sont significativement moins bons dans cinq dimensions, notamment la perception globale de la sécurité, le rôle du ou de la supérieur-e hiérarchique comme vecteur de sécurité, le feed-back aux signalant-e-s, ou encore, la communication interne des erreurs.

Le système de déclarations RECI repose sur la confiance que les collaborateurs présentent à l’égard du système, fondée en grande partie sur une culture non-punitive. A l’instar des hôpitaux de la FHV, le CHUV a initié un travail d’adaptation d’un arbre décisionnel – filtre à sanctions – lorsque le comportement des collaborateurs est mis en cause dans la survenance d’un événement indésirable. L’objectif de la démarche est l’analyse et la prise en compte de toutes les causes du système et des facteurs humains, avant de conclure à une faute personnelle. La démarche est en cours de validation et sera introduite de suite.

RECI - RECUEIL DES ÉVÉNEMENTS CRITIQUES ET INDÉSIRABLES

Depuis la fin de l’année 2014, le RECI est déployé dans tous les services cliniques. Nous notons une nette augmentation du nombre de signalements pour 100 personnes ayant accès à l’outil, ce qui traduit une intégration toujours plus importante de la culture du signalement.

Nombre de signalements pour 100 personnes ayant accès à l'outil de signalement

Nombre total de signalements